Hasta güvenliği zorlukları, sağlık hizmeti iş gücü zorlukları tarafından daha da kötüleştirilir. Ancak, neyin yanlış gittiğini ölçmeye ve temel nedenleri ele almak için değişiklikler yapmaya odaklanan bir iş yeri kültürü – raporlama ve analiz teknolojisiyle desteklenir ve üst düzey liderliğin oluşturduğu örnekle teşvik edilir – bakım sunumunu etkileyen bu önemli güçleri ele alabilir.
Sağlık çalışanları COVID-19 salgını yıllarının tükenmişliğinden sonra sektörden ayrılma planlarını işaret ederken, kar amacı gütmeyen Acil Bakım Araştırma Enstitüsü 2022’de, hasta güvenliği risklerinde yaygın artış.
Daha yakın zamanda ECRI, en son raporunda, ilaç uygulama hatalarını, ilaç ve malzeme kıtlığından kaynaklanan bakım gecikmelerini, işyerinde şiddeti ve hasta düşmelerini sağlık sektörünün en önemli güvenlik endişeleri olarak belirlemiştir. yıllık liste Hasta güvenliği tehlikeleri.
Ancak hasta güvenliği ve performans iyileştirme için veri ve analiz araçlarının uygulanmasıyla sağlık kuruluşları, yaralanmayla sonuçlanan kazaları önlemek ve maliyetleri düşürmek için “neredeyse kaza” verilerinden yararlanabilirler.
Sağlık güvenliği yazılımları tedarikçisi Performance Health Partners’ın kurucusu ve CEO’su Heidi Raines, günümüzün sağlık ortamının etkili dijital araçlar ve kültürel değişime bağlılık gerektirdiğini söylüyor.
“Sağlık hizmetlerinde hızlı hareket etmek kritik öneme sahiptir. Zamanında müdahale sonuçları büyük ölçüde etkileyebilir” diyor.
Raines ile kazaya yakın raporlama ve daha iyi analizlerin ve veri odaklı liderlik kültürünün hasta güvenliğini nasıl artırabileceği hakkında konuştuk.
S. Kazaya yakın olay bildirimi sürecinde kafa karıştıran nedir ve bu nasıl iyileştirilebilir?
A. Heinrich Yasası’na göre, yaralanmalı her güvenlik olayına karşılık, 300 kazaya yakın olay genellikle bildirilmiyor veya eksik bildiriliyor. Bu, sağlık kuruluşları içinde yaralanma ve zarar olaylarını önlemek için kritik bir fırsatı vurguluyor.
Sağlık hizmetlerinde “iyi yakalama” olarak da adlandırdığımız kazaya yakın bir olay, yaralanmaya veya zarara neden olma ihtimalinin çok yüksek olduğu ancak zamanında müdahale veya şans eseri bir olayın meydana gelmediği durumdur.
Yakın kaza raporlama sürecini iyileştirmenin ilk adımı, organizasyonun yakın kazayı tam olarak neyin oluşturduğunu netleştirmesini içerir. Bu netlik, sağlık çalışanlarının gözlemleri ne zaman ve nasıl rapor edeceklerine karar verirken sıklıkla karşılaştıkları kafa karışıklığını hafifletmede çok önemlidir. Neyin raporlanması gerektiğine dair ayrıntıları tanımlayarak ve etkili bir şekilde ileterek – yakın kazaların net örnekleri ve kategorileri dahil – personelin raporlamanın önemini, doğru raporlamanın mekaniğini ve önlemede oynadıkları rolü anlamalarını sağlayabiliriz.
Ayrıca liderlik, personelin herhangi bir olumsuzluktan korkmasını da önlemelidir.
Liderlik, personelin suçlanma korkusu olmadan yakın kazaları bildirme konusunda kendilerini güvende hissettiği şeffaf ve destekleyici bir ortam oluşturmaktan sorumludur. Bu yaklaşım, yalnızca insan faktörlerine odaklanmak yerine sistemsel iyileştirmelere odaklanarak bir öğrenme kültürü oluşturur.
S. Sağlık hizmeti sağlayıcıları kazaya yakın durumları bildirmek için zamandan nasıl tasarruf edebilirler?
A. Teknoloji, sağlık çalışanlarına kolayca erişilebilen araçlar sağlayarak, gözlemlerini hızla bildirmelerine ve birincil odaklarını hasta bakımına odaklamalarına olanak tanıyarak, neredeyse kaza bildirim sürecini büyük ölçüde iyileştirir. Bir bildirim aracı, tüm terminallere ve cihazlara kısayollar eklenerek veya kolay erişim için tesis genelindeki stratejik konumlara QR kodları yerleştirilerek günlük iş akışlarına sorunsuz bir şekilde entegre edilebilir. Bu sezgisel sistem, kullanıma uygun şekilde hazır olmasını sağlar.
Bir raporu tamamlamak ve göndermek için gereken süreyi önemli ölçüde azalttık – geleneksel yöntemlerle genellikle 20 dakikadan fazla olan süreden, iki dakikadan daha aza. Bu önemli azalma, evrak işlerini azaltır ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının hasta bakımına daha fazla odaklanmaları için değerli zaman kazandırır.
Risk ekibi, potansiyel risk hakkında gerçek zamanlı bildirimler alır ve bu da zarar meydana gelmeden önce potansiyel bir temel nedeni ortadan kaldırmalarına olanak tanır. Bu tür sistemler, anlık bildirimleriyle bakım ortamını iyileştirir, liderliği sorunlara karşı hemen uyarır ve hızlı yanıtlar sağlar.
Bir davranışsal sağlık müşterisi neredeyse kaza bildirimi uyguladığında, sağlayıcı önemli bir iyileşme yaşadı ve sorunları ele alma ve çözme süresini %75 oranında azalttı – 20 günden beş güne. Bu kadar hızlı yanıt vermek hasta güvenliğini sağlamak için kritik öneme sahiptir.
S. Sağlayıcılar, farklı vardiyalar ve lokasyonlardaki eğilimleri izlemek için kazaya yakın olay raporlarını en iyi şekilde nasıl kullanabilir?
A. Yakın kaza raporları, sağlık hizmetleri ortamlarındaki farklı vardiyalar ve konumlar arasında eğilimleri izler ve güvenlik endişelerini belirler. Sağlayıcılar, kök neden analizi, veri görselleştirme ve trend kıyaslaması gibi gelişmiş araçları kullanarak bu verileri etkili bir şekilde kullanır. Bu teknolojiler, karmaşık veri kümelerini net, eyleme geçirilebilir içgörülere dönüştürerek güvenlik endişelerine proaktif yanıtlar sağlar.
Birçok sağlık hizmeti sağlayıcısının, büyük miktardaki olay verilerini etkili bir şekilde analiz etme konusunda yardıma ihtiyacı oldu.
Veri analitiği teknolojisi ve otomasyonu olmadan, olay raporlarındaki eğilimleri belirlemek zaman alıcıydı ve sıklıkla eksik analizlerle sonuçlanıyordu. Ancak, gelişmiş analitik araçların ve kıyaslama otomasyonunun uygulanmasıyla, bu veriler artık performans iyileştirmelerini tam olarak bilgilendirebilir ve gerçek önleyici tedbirlerin uygulanmasını kolaylaştırabilir.
Bu araçların etkisini göstermek için, başlangıçta ilaç hatalarının temel nedenini belirlemekte zorlanan müşteri hastanelerimizden birinin deneyimini düşünün. Hasta güvenliği ve olay raporlama sistemi süreçlerine dahil ederek eczanedeki temel nedeni belirlediler. Veri toplama ve analizlerle desteklenen bu grup, sorunları doğrudan ele aldı ve üç ay içinde ilaç hatalarında %51’lik kayda değer bir azalma elde etti.
S. Olay raporlaması çalışan katılımını ve kurum kültürünü nasıl iyileştirir?
A. Müşterilerimizin %89’u gibi şaşırtıcı bir oran, raporlama sistemlerini uyguladıktan sonra çalışan performans memnuniyetinde iyileşme olduğunu bildiriyor. Ayrıca, %74’ü hizmetlerimizi kullanmaya başladıktan sonraki 90 gün içinde hedeflenen güvenlik alanlarında önemli gelişmeler gözlemledi. Bu veriler, etkili olay raporlamasının genel iş yeri memnuniyeti ve güvenlik sonuçları üzerindeki derin etkisini vurguluyor.
Çalışanların olay bildirimi konusunda katılımını teşvik ederek kuruluşlar, sağlık güvenliği yönetiminde reaktif yaklaşımdan proaktif yaklaşıma geçebilirler.
Bu proaktif katılım, yalnızca olaylara tepki vermekten uzaklaşarak organizasyon kültürünü önemli ölçüde değiştirir. Bunun yerine, potansiyel güvenlik sorunlarının önceden belirlenmesini ve çözülmesini teşvik ederek, güvenliğin organizasyonun tüm seviyelerinde paylaşılan bir sorumluluk olduğu bir kültürü yerleştirir. Bu değişim, sürekli ve sağlam bir güvenlik kültürü sürdürmek ve her ekip üyesinin daha güvenli sağlık ortamlarına katkıda bulunma konusunda yetkilendirilmiş hissetmesini sağlamak için önemlidir.
Böyle bir dönüşümü başarmak güçlü bir liderlik gerektirir. Müşterilerimizin neredeyse tamamı, yöneticilerin katılımının kritik rolünü vurgular. Liderler yalnızca bu girişimleri desteklemekle kalmamalı, aynı zamanda olay raporlamasını aktif olarak teşvik etmeli ve bazen teşvik etmelidir.
S. Liderlikten bahsetmişken, hasta güvenliğinin iyileştirilmesinde liderlik neden bu kadar büyük bir rol oynuyor?
A. Liderler, haber verme konusunda güvenli kanallar sağlamalıdır.
Gizli ve hatta anonim raporlama sistemlerinin uygulanması, güvenlik sorunlarının nasıl raporlandığını büyük ölçüde değiştirebilir. Bu sistemler, personele işlerini veya itibarlarını tehlikeye atma korkusu olmadan endişelerini dile getirebilecekleri konusunda güvence verir.
Araştırmada yayınlanan Hastane Tıbbı Dergisi anonim bir raporlama sisteminin yerinde olmasının tıbbi hataların bildirimini anonim olmayan sistemlere kıyasla %54 ve kazaya yakın durumları üç katına kadar artırabileceğini göstermektedir. İşyeri suistimalleri üzerine yapılan çalışmalar bu fikri daha da desteklemektedir ve çalışanların %70’inin anonimlikleri korunduğunda rapor gönderme olasılıklarının daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır.
Hasta güvenliği dönüşümü temelde en üstten başlar ve liderlik, başarılı bir sağlık güvenliği girişiminin temel taşıdır.
Etkili liderler, şeffaflık ve hesap verebilirlik ilkelerini benimseyerek değişimi hızlandırırlar. Suçlamada bulunmak yerine olayları ve sonrasında öğrenilen dersleri açıkça tartışarak, yalnızca güven oluşturmakla kalmaz, aynı zamanda sürekli iyileştirmeye yönelik derin bir kurumsal bağlılığın altını çizerler.
Bu yaklaşım, sonuçları iyileştirmeye, destekleyici bir ortam yaratmaya, güven aşılamaya ve tüm organizasyonu daha yüksek standartlarda hasta bakımı için çabalamaya motive etmeye odaklanıldığını göstererek güçlü bir emsal oluşturmaktadır.
Son olarak, geri bildirim döngülerinin rolü abartılamaz. Yönetim raporlara aktif olarak yanıt verdiğinde ve alınan eylemleri ilettiğinde, konuşmanın değerini pekiştirir. Herkese seslerinin önemli olduğunu ve katkılarının daha güvenli sağlık ortamlarına yol açtığını gösterir.
Ayrıca, bu geri bildirim döngüleri kademeli değişimi kolaylaştırmak için hayati öneme sahiptir. Her rapora sistematik olarak değinerek ve ondan ders çıkararak, zamanla küçük ayarlamalar birikir ve hasta güvenliğinde ve kurumsal kültürde önemli iyileştirmelere yol açar.
Andrea Fox, Healthcare IT News’in kıdemli editörüdür.
E-posta: afox@himss.org
Healthcare IT News bir HIMSS Media yayınıdır.
